Archives de catégorie : Non classé

préface

David Healy, MD FRC Psych est psychiatre, historien de la psychiatrie,chercheur en psychopharmacologie et directeur du North Wales Department of Psychological Medicine, College of Medicine, Cardiff University, Bangor, Royaume-Uni.

Monique Debauche est psychiatre à Bruxelles, Belgique

Gilles Mignot est pharmacologue et psychiatre, praticien hospitalier au CHU de Nice, responsable de la rubrique << Rayon des nouveautés ›> à la revue Prescrire, France

L’édition originale, Psychiatric Drugs Elplaíned, 5th edition (ISBN 978-0-7020-2997-4), a été publiée par Churchill Livingstone, une marque d’Elsevier Ltd.

***********************

Préfaces

1 Préface de l’édition française par Gilles Mignot

Gilles Mignot Pharmacologue et psychiatre, Praticien hospitalier au CHU de Nice, Responsable de la rubrique « Rayon des nouveautés ›› à la revue Prescrire –

Dans cet ouvrage, David Healy présente les classes de médicaments psychiatriques de manière très complète et indépendante de celle fournie par les firmes pharmaceutiques. Le tableau qu’il brosse n’est pas reluisant. Les antidépresseurs n’agissent que chez 50 % des patients, à comparer aux 40 % des patients soulagés par un placebo. Faut-il d’ailleurs parler d’effet antidépresseur Rien n’est moins sûr et il n’est pas rassurant de constater que les inhibiteurs dits << spécifiques ›› de la re capture de la sérotonine (ISRS), commercialisés comme antidépresseurs, augmentent le risque suicidaire même lorsqu’ils sont prescrits à des patients non déprimés. Le traitement des psychoses n’a pas non plus progressé de manière tangible. Les médicaments neuroleptiques les plus récents, même camouflés derrière l’appellation d’antipsychotiques atypiques ››, ont globalement autant d’effets indésirables que les médicaments plus anciens, sans être plus efficaces.

A vouloir simplifier jusqu’à la caricature les modes d’action supposés des médicaments agissant sur le système nerveux central, on oublie les multiples interactions entre systèmes neuronaux utilisant des neuromédiateurs différents et on ne progresse pas dans la compréhension des mécanismes à l’origine des maladies mentales.

Aujourd’hui, dès sa petite enfance, chaque être humain est un malade qui s’ignore et qu’il conviendrait de médicamenter. Les maladies déjà connues ont été redéfinies, redécoupées au gré des << niches thérapeutiques ›› à occuper, une maladie correspondant à chaque médicament. Tout enfant un peu remuant est candidat à l’étiquette d’hyperactif et se verra soumis à des dérivés amphétaminiques dont les effets néfastes à long terme sont encore mal connus. D’ailleurs, point n’est besoin d’être remuant, puisque pour satisfaire aux critères diagnostiques du syndrome d’hyperactivité avec déficit de 1’attention, il suffit d’avoir des troubles de l’attention, symptômes aux limites floues et fluctuantes en fonction de l’âge. Mieux, cette pseudo-maladie persisterait à l’âge adulte ouvrant la voie à des traitements à vie. La contagion intergénérationnelle est réciproque. La psychose maniaco-dépressive, rebaptisée « trouble bipolaire ›› pour être plus vendeur, toucherait non seulement les adultes mais aussi les enfants dès leur plus jeune âge.

La classification traditionnelle des médicaments à visée psychique ne correspond plus à grand chose : les limites entres les classes sont devenues floues, d’autres médicaments ont été détournés de leur usage ancien dans d’autres domaines thérapeutiques pour le traitement des maladies psychiques. Ainsi en est-il de certains antiépileptiques maintenant proposés bien au-delà du cercle restreint de l’épilepsie.

La Panacée, recherchée depuis l’Antiquité, aurait été découverte récemment. Les ISRS sont, en effet, commercialisés aussi bien pour la dépression que pour les troubles anxieux. A quoi bon, des lors, s’évertuer à poser le bon diagnostic alors qu`il suffirait devant toute souffrance psychique de prescrire un ISRS et de rajouter un « antipsychotique atypique ›> si cela ne donne pas l’effet escompté, pratique de plus en plus courante dénoncée par l’auteur.

« Mais enfin, direz-vous, tous ces médicaments n’ont-ils pas fait l’objet d’études dont on nous dit qu’elles seraient fort coûteuses ? ›>. D’ailleurs les plus grandes revues scientifiques internationales sont pleines de comptes rendus d’essais comparatifs randomisés en double aveugle. Ils sont devenus la référence incontournable de la médecine basée sur les preuves (Evidence Based Medicine (EBM)). Evidence Based Medicine ou Evidence Biaised Medicine ‘? En réalité, ce livre montre que la quasi totalité de ces essais est mise en place et réalisée par les firmes pharmaceutiques pour répondre aux demandes de leurs services marketing, d’où risque de manipulations statistiques, résultats concernant l’efficacité occultés voire falsifiés quand ils <<dérangent ››, effets indésirables négligés, mal recueillis, voire camouflés. Quand au coûts des essais, ne vous inquiétez pas, ce sont les malades et les assurances sociales (donc chacun de nous) qui les assument puisque ces médicaments sont remboursés au prix fort même s’ils n’apportent pas de progrès thérapeutique.

La responsabilité de l’industrie pharmaceutique dans le naufrage actuel de la psychiatrie est lourde et indéniable. Mais il serait trop facile d’en faire un bouc émissaire. L’industrie n’a fait qu’occuper l’espace laissé libre par les autres parties intéressées au médicament. Les grandes agences du médicament, telles que la Food and Drug Administration (FDA) états-unienne et l’Agence européenne du médicament (EMEA), ont démissionné de ce qui devrait être leur fonction principale : la protection de la santé publique. Dépendant de plus en plus pour leur financement des redevances liées aux demandes d’autorisation de mise sur le marché, elles sont enclines à satisfaire en priorité leurs financements.

A travers les guidelines de l’ICH, les firmes en sont arrivées a dicter elles-mêmes les règles d’évaluation de leurs médicaments . Certains soignants doivent l’essentiel de leur carrière et de leurs revenus aux industriels. Et que dire des soignants qui acceptent moyennant finance de participer à des essais éthiquement discutables ? Et des praticiens qui ont abandonné leur formation continue aux mains des firmes et qui acceptent de prescrire sans esprit critique ? Les patients eux-mêmes, pourtant les premières victimes d’un système dévoyé, participent parfois a sa survie. Nombre d’associations de malades sont financées par des industriels.

Combien de patients soumis à la publicité de l’industrie viennent exiger la dernière spécialité ?

1 L’ICH [International Collaborative Harmonisation) est un petit club fermé composé de 6 membres, les agences du médicament étatsunienne, européenne et japonaise ainsi que les syndicats de l’industrie pharmaceutique dans ces trois régions du monde. Ne participent ni soignants, ni organisations de malades. L’Organisation Mondiale de la Santé elle-même n’est invitée que comme observateur, sans aucun pouvoir.

De manière fort discrète, ce club élabore les règles d’évaluation des nouveaux médicaments soumis a l’AMM et ce que doit être le contenu minimum de leurs dossiers d’évaluation. L’industrie pharmaceutique se trouve ainsi directement impliquée dans l’élaboration des règles auxquelles elle doit répondre. Mieux, en assurant le secrétariat de cet organisme, elle y joue de fait un rôle prépondérant –

Faut-il pour cela baisser les bras et céder au découragement ? Certes non. Dans de nombreux pays, on trouve des centres d’information indépendants sur les médicaments qui font le tri entre vraies et fausses nouveautés. La plupart d’entre eux se retrouvent au sein de l’International Society of Drug Bulletins {ISDB) pour s’épauler et échanger leurs expériences. De nombreux soignants refusent les journaux soi disant gratuits, ne reçoivent plus les visiteurs médicaux et consacrent beaucoup de temps à se former, à leurs frais, de la manière la plus rigoureuse possible. Au sein même des agences, certains services font, le plus souvent dans la discrétion, un vrai travail de fond.

Certains << experts ›› méritent pleinement ce nom et refusent le prêt à penser. David Healy en est un des plus brillants représentants. Il propose dans ce livre une solution quasiment révolutionnaire pour nos sociétés complexes dites « avancées ›› : en revenir au simple bon sens et remettre le patient, dans son individualité, au centre des systèmes de soin. A juste titre, l’auteur nous rappelle que les premiers psychotropes de l’époque moderne ont été découverts << par hasard ›› par des cliniciens attentifs qui ont su observer et écouter leurs malades et admettre que les effets des médicaments que ceux-ci décrivaient n’avaient rien à voir avec les effets a priori attendus. Il est urgent de revenir à des soins personnalisés adaptant pour chaque patient le traitement (médicamenteux ou non) qui lui convient le mieux après une écoute minutieuse qui l’emporte sur les a priori.

Il est urgent que les patients ne soient plus sujets mais acteurs des soins qui leurs sont prodigués, qu’ils bénéficient d’une information indépendante des firmes et non biaisée sur les divers traitements disponibles, avec leurs avantages et leurs inconvénients et qu’ils puissent ainsi participer aux décisions qui les concernent. Écouter les patients, les faire participer activement à leurs traitements en respectant au maximum leur liberté, voilà bien ce qui semble une évidence.

La lecture de ce livre est utile à tous. Elle encouragera ceux engagés dans une vision humaniste de la médecine. Pour les autres, souhaitons qu’elle constitue un véritable électrochoc.

2 Préface de l’édition anglaise

David Healy – Bangor, 2008′

Alors que le rythme du développement de nouvelles substances s’est nettement ralenti et que les médicaments réellement innovants mis sur le marché se font rares, nous assistons ces dernières années à une série de changements significatifs dans le domaine des médicaments psychiatriques. Ceux-ci sont avant tout liés à une capacité accrue des firmes pharmaceutiques à analyser nos perceptions en tant que consommateurs ou prescripteurs de médicaments. Ils sont observables dans différents domaines et se manifestent par l’augmentation des prescriptions de médicaments psychiatriques chez les enfants, un engouement soudain pour le diagnostic de trouble bipolaire ou par les stratégies marketing qui tournent autour des dysfonctionnements sexuels.

Dans ce contexte jusque-là florissant pour l’industrie, personne ne s’attendait à ce qu’un mastodonte de la psychopharmacologie ne dérape comme ce fut le cas en 2003. À ce moment précis, Lilly venait d’obtenir et GlaxoSmithKline et Pfizer étaient sur le point de recevoir une autorisation de mise sur le marché de leurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) pour le traitement des enfants. La littérature scientifique concernant ces produits prescrits en pédiatrie les présentaient universellement comme étant sûrs, bien tolérés et efficaces. Le magazine Newsweek montrait en couverture, dans le cadre de la Semaine de la Santé Mentale en 2002, l’image d’un adolescent déprimé. À l’intérieur, on pouvait lire qu’aux États-Unis, 3 millions d’adolescents étaient déprimés et donc susceptibles de se suicider.

Mais quand finalement l’agence de régulation du Royaume-Uni a examiné les données brutes issues des essais cliniques réalisés avec ces médicaments chez les enfants, elle a conclu que, bien au contraire, ces produits n’étaient ni sûrs, ni efficaces, et que loin de prévenir les suicides, ils pouvaient même les déclencher –

Comment une telle situation a-t-elle pu se produire ? Une partie du problème s’explique par le fait qu’une proportion sans cesse croissante de la littérature présumée scientifique concernant les médicaments est rédigée par des agences spécialisées en stratégies marketing et est, en termes de qualité scientifique, plus décorative que chargée de contenu. Ce qui prend l’apparence de la science n’est en fait que de l’information commerciale visant à vendre des produits. Les cliniciens, dans leurs journaux spécialisés,voient, d’un côté, la publicité pour le produit et, de l’autre, les détails d’un essai clinique randomisé sans réaliser que c’est ce dernier qui est le réel outil de la stratégie marketing de la firme.

Face à cela, la pertinence d’un livre comme celui-ci vient de ce qu’il donne aux cliniciens des outils pour encourager ceux qui prennent ces médicaments à faire confiance en leur propre expérience et à ne pas se laisser intimider par les déclarations des professionnels sur les effets supposés qui s’apparentent bien souvent à de la bio mythologie simpliste. Il y a encore 10 ans, une telle approche aurait semblé souhaitable sans être indispensable. Mais la relation du clinicien avec ses patients a évolué de telle façon que ces derniers ne se sentent plus écoutés lorsqu’ils témoignent d’une souffrance engendrée par la prise d’un médicament. Souvent, le patient se verra même conseiller dans un tel cas de doubler la dose de son traitement.

Les symptômes de sevrage, quant à eux, seront interprétés comme la réapparition de la pathologie sous-jacente nécessitant la ré-instauration ou la poursuite du traitement. Bien que des situations désagréables comme celles-ci aient toujours existé, il est maintenant manifeste que cette déconnexion entre les médecins sous l’influence des firmes et ceux d’entre nous qui prennent les médicaments prescrits peut avoir des conséquences fatales.

Les événements récents, illustrant ce qui vient d’être dit,suggèrent que des consommateurs informés et peut-être d’autres professionnels du soin pourraient être amenés à se mobiliser et à lancer des actions en faveur d’une reformulation du contrat établi entre la société et les firmes pharmaceutiques. Jusqu’à présent, ces dernières se sont, en effet, vu attribuer, en contrepartie du contrôle strict auquel elles sont soumises, un grand nombre de privilèges. Parmi ceux-ci figure l’autorisation de ne pas divulguer les données brutes issues des essais cliniques réalisés sur des personnes qui acceptent, le plus souvent gratuitement, de prendre des risques en testant des médicaments. En définitive, les résultats obtenus soit sont déformés, soit ne sont pas publiés s’ils ne vont pas dans le sens de la stratégie marketing de la firme.

Le système actuel place les médecins dans une position centrale pour défendre les intérêts des patients. Mais on observe qu’au contraire, ils se retrouvent dans une position de vulnérabilité vis-à-vis des firmes et qu’en conséquence, les patients n’ont plus le courage de s’exprimer comme ils l’auraient fait auparavant en s’autorisant à poser des questions.

Il serait dès lors grand temps de revisiter les fondements même de ce contrat, maintenant que les firmes pharmaceutiques et les médecins semblent avoir dépassé les scrupules qui les empêchaient jusqu’à présent de mettre en danger les êtres les plus vulnérables de notre société, à savoir les enfants.

Référence

1. Medawar, C., Herxheimer, A., Bell, A., Iofre, S., Paroxetine,

panorama, and user reporting of ADRs. Consumer intelligence matters in clinical practice and post- marketing drug surveillance, [nr] Rzkfë .S’afe{y Med 15 –

(2003)161~169.

–——–

   Send article as PDF   

La médicalisation de l’expérience humaine

Source: Le Monde Diplomatique

Confusion entre le pathologique et l’existentiel

Une perturbation de l’humeur, des moments de chagrin ou de tension sont-ils toujours signes de maladie ? La psychiatrie européenne a longtemps su en évaluer la gravité et trouver les prescriptions appropriées, du médicament à la cure psychanalytique. L’industrie pharmaceutique incite en revanche, sous couvert de science, à transformer des difficultés normales en pathologies pour lesquelles elle offre une solution. par Gérard Pommier 

JPEG - 280.4 ko
Will Turner. — « 27 », 2008 © Will Turner – Art Bärtschi & Cie, Genève

Devant la réalité de la souffrance psychique — l’une des plus importantes pathologies modernes — s’est mise en place, depuis quelques décennies, une machinerie diagnostique inédite, qui a pour objectif de rentabiliser cet énorme marché potentiel. Pour ce faire, il fallait en priorité remplacer la grande psychiatrie européenne, qui, grâce à des observations cliniques multiples et concordantes rassemblées durant les deux derniers siècles, avait répertorié les symptômes et les avait classés en trois catégories : les névroses, les psychoses et les perversions. Armé de ces connaissances, le clinicien de terrain pouvait établir un diagnostic et distinguer les cas graves de ceux qui étaient causés par des circonstances passagères. Il départageait alors ce qui demandait l’aide de médicaments de ce qui pouvait trouver une meilleure solution grâce à des entretiens.

Psychiatrie classique et psychanalyse étaient arrivées aux mêmes constats. Ces deux approches bien distinctes se sont ainsi corroborées et enrichies mutuellement. Le marché du médicament gardait alors des proportions raisonnables, ce qui a dû faire réfléchir « Big Pharma » — un surnom approprié à l’énorme puissance des laboratoires pharmaceutiques, qui font une cour assidue tant aux médecins de quartier qu’aux plus hautes instances de l’État et des services de santé, avec lesquelles ils savent se montrer plutôt généreux (par exemple en offrant des croisières de « formation » aux jeunes psychiatres).

L’entreprise de conquête de ce grand marché a commencé aux États-Unis, avec l’Association américaine de psychiatrie (APA) et son premier Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ou DSM), en 1952  (1). En 1994, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) aligne le chapitre « psychiatrie » de la classification internationale des maladies sur les nomenclatures du DSM-IV, ce qui conduit de nombreux pays à en faire autant. Il s’est ensuivi une inflation des pathologies répertoriées. Il y en avait 60 en 1952, et déjà 410 en 1994, dans le DSM-IV.

Éteindre le volcan

Les affaires sont les affaires ; il fallait que la méthode DSM soit simple : il n’est plus question de chercher la cause des symptômes ni de savoir à quelle structure psychique ils correspondent. Il faut seulement cocher les cases correspondant au comportement visible de celui qui se plaint. Cette pratique oublie qu’un symptôme n’est jamais une cause. L’entretien avec un psychiatre devient alors à peine nécessaire, puisqu’il s’agit seulement de répertorier des troubles de surface : troubles du comportement, de l’alimentation, du sommeil, bref, troubles en tous genres… jusqu’à la récente invention de troubles succédant aux attentats. À chacun correspond, merveille, son médicament. C’est dans ces eaux… troubles qu’ont été noyés les anciens diagnostics. Le lobbying de « Big Pharma » a gagné aussi les facultés de médecine, où l’on n’enseigne plus que le DSM. Mieux encore, il arrive que les laboratoires dispensent eux-mêmes les enseignements — de multiples conflits d’intérêts ont été dénoncés. La grande culture psychiatrique est oubliée, de sorte que, devant un patient, le nouveau clinicien made in DSM ne sait plus s’il a affaire à une névrose, à une psychose ou à une perversion. Il ne distinguera pas un problème grave d’un état circonstanciel. Et, dans le doute, il prescrira des psychotropes…

La « dépression », par exemple, est un mot qui fait partie du vocabulaire courant. Le blues peut saisir n’importe qui, à un moment ou à un autre de la vie. Mais pourquoi laisser la notion de « dépression » dans un tel sous-emploi ? Elle a donc été élevée à la dignité de maladie à part entière. Pourtant, la tristesse peut être aussi bien le symptôme d’une mélancolie — avec un risque suicidaire important — que celui d’un état passager et même normal — comme lors d’un deuil. Confucius recommandait au fils un deuil de trois ans après la mort de son père ; aujourd’hui, si vous êtes triste plus de quinze jours, vous êtes malade. On vous donnera des antidépresseurs, qui peuvent temporairement vous soulager, mais qui ne résolvent pas le problème… Seulement, comme il ne faut pas arrêter le traitement brutalement, la prescription dure parfois presque une vie.

Le marketing du DSM est simple : il suffit d’inventer à intervalles réguliers de nouveaux troubles, qui mêlent le pathologique et l’existentiel. Ce qui est assez facile, puisque l’existence s’appuie sur ce qui cloche pour aller de l’avant. Ce qui ne va pas — dans notre vie — nous donne de l’énergie pour nous en sortir. Il faut pleurer avant de rire. Nous courons sur un volcan : éteindre le volcan avec des médicaments qui sont autant de drogues, c’est éteindre une vie, qui est à chaque instant risque et risquée. « Pathologique n’a de sens que pour l’improductif », soulignait l’écrivain Stefan Zweig (2).

La dénomination de certains médicaments semble approuver cette conception, mais dans une acception à tout le moins discutable : dans quelques formes aiguës de psychose, des psychotropes sont nécessaires pour calmer les hallucinations et les délires. Ces médicaments ont été nommés des antipsychotiques. Dans l’esprit du fabricant, ces molécules seraient-elles donc destinées à en finir avec le sujet qui souffre de psychose ? C’est oublier que le sujet est toujours plus grand que ce dont il pâtit. Ces médicaments devraient plutôt s’appeler des « propsychotiques » ou des « philopsychotiques », car un psychotique libéré de ses délires est souvent un grand inventeur (le mathématicien Georg Cantor), un grand poète (Friedrich Hölderlin), un grand peintre (Vincent Van Gogh), un grand penseur (Jean-Jacques Rousseau). Mais « Big Pharma » n’a cure d’une liberté retrouvée du sujet qui, finalement, mettrait en cause son emprise. Il préfère l’opium. Et ses vapeurs s’installent d’autant mieux que le « trouble » est jeté sur les ressorts effectifs de la souffrance psychique.

Bien plus, mieux vaut que le nombre de troubles croisse et se multiplie. Parmi les derniers en date, le trouble bipolaire a bénéficié d’une large promotion médiatique, alors qu’il ne fait que pathologiser la maladie universelle du désir : celui-ci s’élance en riant vers l’objet de son rêve, mais, dès qu’il l’atteint, son rêve est encore plus loin, et son rire se conclut par des larmes. Tant que la vie va son train, nous sommes très normalement bipolaires, c’est-à-dire un jour euphoriques et le lendemain abattus. Mais il arrive que, dans les psychoses mélancoliques, l’objet du désir soit la mort elle-même, ou l’explosion d’une survie maniaque. Le diagnostic de bipolarité devient alors criminel, lorsqu’une différence n’est pas faite entre le cycle maniaco-dépressif des psychoses — avec un risque de passage à l’acte grave pouvant justifier la prescription de neuroleptiques — et l’euphorie-dépression des névroses. Cette distinction rayée des DSM suscite de nombreux drames (3).

Le trouble le plus répandu et le plus inquiétant, car il s’attaque aux enfants, qui souffrent sans savoir de quoi et ne peuvent pas se plaindre, est sans doute le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Ces difficultés de l’enfance sont traitées depuis longtemps par les pédopsychiatres et les psychanalystes, pionniers en la matière. Mais, puisqu’il s’agit de problèmes particuliers à chaque enfant, ils se sont gardés de les étiqueter comme un trouble général. Si bien qu’aujourd’hui ils sont accusés de ne pas proposer de recette, notamment par des associations de parents, dont certaines sont subventionnées par les laboratoires pharmaceutiques (par exemple l’association HyperSupers TDAH France, soutenue par les laboratoires Mensia Technologies, Shire, HAC Pharma et NLS Pharma).

Le parachutage de ce prétendu diagnostic revient à dire par exemple que la toux est une maladie. Et l’exemple vient de haut : le 29 septembre 2017 s’est tenue à l’université Paris Nanterre une conférence en faveur du diagnostic TDAH, sous le haut patronage du président de la République Emmanuel Macron et de Mme Agnès Buzyn, ministre de la santé. Les psychanalystes inscrits à ce colloque s’en sont vu tout simplement interdire l’entrée par des vigiles. Le TDAH n’existe pas dans les classifications françaises, que ce soit la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA), fidèle à la psychiatrie française, ou même la classification internationale des maladies (CIM-10), qui reprend les options du DSM. Elles décrivent seulement des problèmes d’agitation. Et l’agitation n’est pas une maladie. Elle peut avoir de multiples causes (problèmes familiaux, difficultés à l’école, etc.) et demande d’abord que les enfants et leur famille soient entendus, ce qui suffit souvent à dénouer les problèmes. Avec le TDAH, le symptôme est transformé en maladie et, bien plus grave, il lui est attribué des causes neurodéveloppementales. Cette affirmation ne repose sur aucune base scientifique, alors qu’il existe des preuves constantes des difficultés causées par des problèmes au sein de la famille ou à l’école…

Jerome Kagan, professeur à Havard, déclarait dans un entretien en 2012 que le TDAH n’est pas une pathologie, mais « une invention. Quatre-vingt-dix pour cent des 5,4 millions d’enfants sous Ritaline aux États-Unis n’ont pas un métabolisme anormal (4)  ». En France, le docteur Patrick Landman a montré dans son livre Tous hyperactifs ? (Albin Michel, 2015) que le TDAH n’a aucune cause biologique identifiable : ses symptômes ne sont pas spécifiques et sont dépourvus de marqueurs biologiques. Aucune hypothèse neurobiologique n’a été validée. Le docteur Leon Eisenberg, inventeur du sigle TDAH, déclarait en 2009, sept mois avant sa mort, qu’il n’aurait jamais pensé que sa découverte deviendrait aussi populaire : « Le TDAH est l’exemple même d’une maladie inventée. La prédisposition génétique au TDAH est totalement surestimée (5).  » Et pourtant, le lobbying aidant, environ 11 % des enfants âgés de 4 à 17 ans (6,4 millions) ont été diagnostiqués TDAH à partir de 2011 aux États-Unis, selon les Centres de prévention et de contrôle des maladies américains. Il s’ensuit le plus souvent une prescription de Ritaline (méthylphénidate), qui contient des molécules considérées comme des stupéfiants dans les classifications françaises. La prescription de cette amphétamine à grande échelle pourrait créer un scandale sanitaire semblable à celui du Mediator et du Levothyrox. Ces substances provoquent une accoutumance, et il n’est pas exclu — c’est encore en discussion — qu’il existe une corrélation entre les enfants ayant pris de la Ritaline et les adolescents qui se droguent.

Les enfants ne sont pas épargnés par les bouleversements de la société. Ils sont soumis, comme les adultes, à l’impératif d’un succès rapide, à la compétitivité, à la conformité à des normes qui ne sont pas de leur âge. Ceux qui y dérogent sont facilement considérés aujourd’hui comme déficitaires. On s’inquiète donc de voir apparaître, sur un site du ministère de l’éducation nationale, une plaquette destinée aux enseignants affirmant sans preuve que le TDAH est une « maladie neurologique » et leur donnant une recette détaillée pour établir des prédiagnostics (6). Les « éléments de repérage » proposés pourraient s’appliquer à presque tous les enfants. Toujours le même amalgame entre problèmes normaux et pathologie…

L’enfant en première ligne

Naguère, Michel Foucault a mis en évidence la répression, notamment par les États et la religion, de ce malaise dans la culture qu’est la sexualité. Aujourd’hui, la chape de plomb d’un patriarcat de droit divin est en voie de marginalisation. Comment cette répression s’organise-t-elle désormais, étant entendu que le terme « sexualité » doit s’entendre au sens large ? C’est l’industrie pharmaceutique qui prétend prendre le relais, sous le couvert de la science. Le message est clair : « Ne vous inquiétez pas, vous qui avez des insomnies, des moments d’abattement, une excitation exagérée, des idées suicidaires ! Vous n’y êtes pour rien : c’est la faute de vos gènes, de vos hormones ; vous souffrez d’un déficit neurodéveloppemental, et notre pharmacopée va arranger le tout. » Il s’agit de faire croire que tout se réduit à des problèmes de neurotransmetteurs et de mécanique, où l’humain disparaît. Il faudrait oublier que le tracas délicieux et quotidien des relations des hommes et des femmes, les embrouilles jamais bien démêlées des enfants avec leurs parents, les rapports de forces angoissants avec la hiérarchie et le pouvoir plongent leurs racines au plus profond de l’enfance.

De tout côté, l’infantile est en première ligne, et c’est ce qui rend l’affaire du TDAH encore plus « trouble » que les autres. En tous temps et en tous lieux, c’est l’enfant qui, le premier, a été réprimé, battu, formaté. Lorsqu’un instituteur de la vieille école tirait les oreilles d’un bambin agité, c’était, aussi choquant que cela puisse paraître, presque plus humain que lorsque des enseignants sont sommés de poser un diagnostic de handicap. Un rapport personnel était maintenu, alors qu’une pseudoscience l’efface. Pour la première fois dans l’histoire, c’est au nom d’une prétendue science que les enfants sont « battus ». Tous les ans, le Père Noël, ce mythe aux stratifications multiples, comme l’a montré l’ethnologue Claude Lévi-Strauss (7), apporte aux enfants des cadeaux pour les consoler. Aujourd’hui, « Big Pharma » prétend enfiler la houppelande de Papa Noël. Mais nous n’oublierons pas que sous le manteau rouge se cache une ombre qui ressemble fort au boucher de la Saint-Nicolas.

Gérard Pommier Psychiatre, psychanalyste, professeur émérite des universités, directeur de recherche à Paris-VII, auteur, notamment, de Comment les neurosciences démontrent la psychanalyse, Flammarion, coll. « Champs essais », 2010, et de Féminin, révolution sans fin, Pauvert, Paris, 2016.

(1) Lire « La bible américaine de la santé mentale », Le Monde diplomatique, décembre 2011.

(2) Stefan Zweig, Le Combat avec le démon. Kleist, Hölderlin, Nietzsche, Le Livre de poche, coll. « Biblio essais », Paris, 2004 (1re éd. : 1925).

(3) J’ai moi-même accompagné à l’hôpital Saint-Anne un patient mélancolique, qu’un psychiatre ignorant de tout ce qui n’est pas le DSM a laissé sortir. Il s’est suicidé. Je connais plusieurs cas semblables.

(4) « “What about tutoring instead of pills ?” », Spiegel Online, 2 août 2012, www.spiegel.de

(5) « Schwermut ohne Scham », Der Spiegel, Hambourg, 6 février 2012.

(6) « Trouble déficit de l’attention hyperactivité », académie de Paris, disponible sur www.ac-paris.fr

(7) Claude Lévi-Strauss, Le Père Noël supplicié, Seuil, Paris, 2016 (1re éd. : 1952).

   Send article as PDF   

Études de l’OMS sur la Schizophrénie

Les études de l’Organisation Mondiale de la Santé

En 1969, l’Organisation mondiale de la Santé a lancé une étude pour comparer les résultats thérapeutiques du traitement de la schizophrénie dans les pays « développés » et « sous-développés ». Une fois de plus, les résultats ont été surprenants. Les patients des trois pays pauvres étudiés – Inde, Nigeria et Colombie – allaient considérablement mieux après deux et cinq ans de

suivis que les patients des États-Unis et des quatre autres pays développés. Les patients étaient plus susceptibles d’être entièrement rétablis et de bien se comporter en société – « un exceptionnel recouvrement des capacités sociales caractérisent ces patients », écrivirent les chercheurs de L’OMS – et seule une petite minorité est devenue malades chroniques. Après cinq ans, environ 64 % des patients dans les pays pauvres étaient asymptomatiques et allaient bien. En revanche, seulement 18 % des patients des pays riches étaient dans cette catégorie. La différence de résultats était telle que les chercheurs ont conclu que vivre dans un pays développé était un « indicateur clé » pour savoir si un patient schizophrène se rétablirait jamais pleinement [26].

Ces résultats naturellement piquaient les psychiatres aux États-Unis et dans d’autres pays riches. Face à ces résultats lamentables, beaucoup ont fait valoir que l’étude de l’OMS était erronée et qu’un certain nombre de patients dans les pays pauvres ne devaient pas être réellement schizophrènes mais seulement atteints d’une forme bénigne de psychose. Pour contrer ces arguments, l’OMS a mené une étude qui a comparé les résultats thérapeutiques sur deux ans dans 10 pays, et elle a porté sur des schizophrènes nouvellement internés, tous diagnostiqués selon des critères occidentaux. Les résultats ont été les mêmes. « Les résultats selon lesquels on doit s’attendre à un meilleur pronostic dans les pays en développement ont été confirmés », écrivirent les chercheurs. Dans les pays pauvres, 63 % des schizophrènes avait de bons résultats. Seulement un peu plus d’un tiers est devenu un maladie chronique. Dans les pays riches, le rapport des bons à mauvais résultats était presque exactement inverse. Seulement 37 % ont eu de bons résultats, et les patients restants n’ont pas obtenu des résultats thérapeutiques aussi bons [27].

Les enquêteurs de l’OMS n’ont pas révélé la cause de la forte disparité dans ces résultats. Cependant, ils notent qu’il y avait une différence dans les soins médicaux qui étaient fournis. Les médecins dans les pays pauvres ne disposent généralement pas de neuroleptiques, alors que les médecins dans les pays riches en ont. Dans les pays pauvres, seulement 16 % des patients étaient maintenus sous neuroleptiques. Dans les pays développés, 61 % des patients étaient gardés sous de tels médicaments.

Une fois de plus, les résultats de recherche racontent la même histoire. Dans les études de l’OMS, il y avait une corrélation entre l’utilisation des médicaments sur une base continue et de piètres résultats à long terme.

   Send article as PDF   

L’affaire des médicaments neuroleptiques : 50 ans d’observations à faire plus de mal que de bien

Résumé

Bien que le standard de soin dans les pays développés soit de maintenir les patients schizophrènes sous neuroleptiques en continu, cette pratique n’est pas soutenue par 50 ans de recherches sur les médicaments. Une revue critique de la littérature révèle que ce paradigme de soin aggrave le pronostic à long terme, au moins sur l’ensemble, et que 40 % ou plus de tous les patients schizophrènes seraient beaucoup mieux s’il n’avait pas été ainsi médicamenté. La santé basée sur des preuves exigerait un usage sélectif des neuroleptiques, basée sur deux principes : a) pas de neuroleptisation immédiate des patients faisant leur première crise psychotique, b) tout patient stabilisé par neuroleptiques devrait se voir offrir l’opportunité d’un sevrage progressif. Ce modèle devrait augmenter significativement le taux de rétablissement et diminuer le pourcentage de patients qui deviennent des malades chroniques.

Introduction

Le standard de soin actuel de la schizophrénie exige que les patients soient maintenus indéfiniment sous médicaments neuroleptiques. La justification de cette pratique tient de recherches montrant que ces médicaments sont efficaces dans le traitement des symptômes psychotiques aiguës et dans la prévention de la rechute [1, 2]. Des historiens affirment également que l’introduction de neuroleptiques dans les années 1950 a permis de vider les hôpitaux psychiatriques, et que c’est une preuve supplémentaire des mérites de ces médicaments [3]. Cependant, les sorties définitives des patients schizophrènes demeurent rares, et pourraient ne pas être meilleures que celles qu’elles étaient il y a 100 ans lorsque les traitements à la mode étaient la cure thermale et l’air frais [4-7].

Il y a un paradoxe évident dans les observations de recherche. L’efficacité des neuroleptiques semble être bien établie, mais il y a un manque flagrant de preuves montrant que ces médicaments ont améliorées la vie des patients à long terme. Ce paradoxe a récemment été illustré dans un éditorial inhabituel de Eur. Psychiatry, qui a posé cette question : « Après cinquante ans de neuroleptiques, sommes-nous en mesure de répondre à cette simple question : les neuroleptiques sont-ils efficaces dans le traitement de la schizophrénie ? » [8] Un examen attentif de la littérature scientifique fournit une réponse surprenante. Si on s’en tient aux preuves, on peut montrer que la norme actuelle de soins – le traitement par médication continue pour tous les patients diagnostiqués de la sorte – fait plus mal que de bien.

Les neuroleptiques ont-ils permis la déinstitutionnalisation ?

La croyance selon laquelle l’introduction de la chlorpromazine, commercialisé aux États-Unis sous le nom de Thorazine, a permis de vider les hôpitaux publics découle d’une recherche effectuée par Brill et Patton. Dans les années 1960, ils ont signalé que le nombre de patients dans les hôpitaux psychiatriques publics aux États-Unis avait diminué de 558 600 patients en 1955 à 528 800 en 1961. Bien qu’ils ne comparent pas les taux de sortie pour les patients traités par neuroleptiques par rapport aux patients traités par placebo, ils concluent néanmoins que les neuroleptiques doivent avoir joué un rôle dans le déclin, car il a coïncidé avec leur introduction. Le fait que les deux se sont produits en même temps a été considéré comme la preuve ultime [9, 10].

Néanmoins, il y a une évidente confusion de causes. Dans les années 1950, le Conseil des gouvernements des États des États-Unis a exhorté le gouvernement fédéral à partager le fardeau financier des soins pour les malades mentaux, et a proposé que « le nombre d’établissements ouverts devait être augmenté et que d’autres ressources communautaires devait être développés pour prendre soin des personnes ayant besoin d’aide, mais pas d’hospitalisation » [11, 12]. Dans le cadre de ce programme, les États ont commencé à développer des initiatives de soins communautaires, canalisant les malades mentaux dans des établissements à mi-chemin entre des maisons de soins et des habitations plus conventionnelles. Ce changement dans la politique sociale pourrait facilement être responsables de la légère baisse du nombre de patients observé par Brill et Patton.

Bien plus, il y a un État qui a comparé le taux de sortie de patients schizophrènes traités avec et sans médicaments, et ses résultats ne concordent pas avec les prétentions historiques faites pour les neuroleptiques. Dans une étude portant sur 1413 hommes schizophrènes admis dans les hôpitaux psychiatriques de Californie et ayant fait leur premier épisode psychotique en 1956-1957, les chercheurs ont constaté que « les patients traités avec des médicaments ont tendance à avoir les périodes d’hospitalisation plus longues… En outre, les hôpitaux, dans lesquels un pourcentage plus élevé de patients schizophrènes en première admission sont traités avec ces médicaments, ont tendance à avoir un taux de rétention un peu plus élevé que l’ensemble des hôpitaux ». Bref, les enquêteurs de Californie ont déterminé que les neuroleptiques, loin de retourner rapidement les patients à la communauté, avaient plutôt empêché leur rétablissement [13].

La vrai période de désinstitutionnalisation aux États-Unis commence en 1963 et se termine à la fin des années 1970, l’exode des patients étant conduite par des mesures fiscales et sociales. En 1963, le gouvernement fédéral a commencé à récupérer quelques-uns des coûts psychiatriques en dehors des hôpitaux, et deux ans plus tard, Medicare et Medicaid augmentait le financement fédéral pour les soins des malades mentaux à condition que ceux-ci ne soient pas hébergés dans un hôpital public. Naturellement, les États ont répondu en sortant massivement leurs patients d’hôpital vers des maisons de soin privés et des refuges. En 1972, un amendement à la loi de la sécurité sociale a autorisé le payement des indemnités d’invalidité directement aux malades mentaux, accélérant ainsi le transfert des patients des hôpitaux publiques vers les institutions privées. En raison de ces changements de politique fiscale, le nombre de patients dans les hôpitaux psychiatriques d’état a chuté de 504 600 à 153 544 sur une période de 15 ans (1963 à 1978) [14].

La preuve d’efficacité : l’essai crucial de NIMH

L’étude qui est encore citée aujourd’hui comme preuve de l’efficacité des neuroleptiques pour arrêter les épisodes aigus de schizophrénie était un essai sur 344 patients mené par l’Institut national de la santé mentale (NIMH) dans neuf hôpitaux au début des années 1960. Au bout de six semaines, 75 % des patients traités avec le médicament ont été « beaucoup améliorés » ou « très nettement améliorés » par rapport aux 23 % de patients du groupe placebo. Les chercheurs ont conclu que les neuroleptiques ne doivent plus être considérés comme de simples « tranquillisants », mais comme des « agents antischizophréniques ». Une panacée avait apparemment été trouvée pour cette maladie dévastatrice [1].

Néanmoins, trois ans plus tard, les chercheurs du NIMH ont rapporté de nouvelles données sur ces patients suivis pendant un an supplémentaire. À leur grande surprise, ils ont constaté que « les patients qui ont reçu le placebo étaient moins susceptibles d’être réadmises que ceux qui ont reçu l’une des trois phénothiazines actifs » [15]. Ce résultat a soulevé une inquiétante possibilité : alors que ces médicaments sont efficaces à court terme, peut-être qu’ils rendent les gens plus vulnérables biologiquement à la psychose sur le long terme, ce qui explique les taux de réhospitalisation plus élevés dès la fin de la première année.

Les études de NIMH sur le sevrage

Dans la foulée de ce rapport inquiétant, NIMH a mené deux études sur le sevrage. Dans chacune, les taux de rechute augmentent en corrélation avec la dose de neuroleptique prise avant le sevrage. Dans les deux essais, 7 % seulement des patients qui étaient sous placebo rechutent au cours des six mois suivants. 23 % des patients qui prenaient moins de 300 mg de chlorpromazine quotidiennement rechutent après le sevrage ; le taux grimpe à 54 % pour ceux recevant 300-500 mg et à 65 % pour ceux recevant plus 500 mg. Les chercheurs concluent : « La rechute est corrélée de façon significative à la dose du médicament tranquillisant avant que le patient soit mis sous le placebo – plus la dose est élevée, plus la probabilité de rechute est grande » [16].

Une fois de plus, les résultats suggèrent que les neuroleptiques ont augmenté la vulnérabilité biologique des patients à la psychose. D’autres recherches étayent ce soupçon. Même lorsque les patients prennent leurs médicaments de manière fiable, la rechute est courante, et les chercheurs ont rapporté en 1976 qu’il est apparu que « la rechute pendant l’administration du médicament est plus grave et plus sévère que lorsqu’aucun médicament n’est donné » [17]. Une étude rétrospective de Bockoven a également montré que les médicaments rendaient les patients chroniquement malades. Il a démontré qu’en 1947, 45 % des patients traités selon un modèle progressiste à l’hôpital de Boston Psychopathic n’avaient pas eu de rechute dans les cinq ans suivant leur sortie, et que 76 % vivaient avec succès dans la communauté à la fin de cette période de suivi. En revanche, en 1967, seuls 31 % des patients traités aux neuroleptiques dans un centre de santé communautaire sont restés sans rechute au cours des cinq prochaines années, et en tant que groupe, ils étaient beaucoup plus « dépendants socialement » – sur le plan social et sur d’autres plans – que ceux de la cohorte de 1947 [18].

Le traitement médicamenteux versus les formes expérimentales de soins

Avec l’accroissement de la polémique sur les mérites des neuroleptiques, le NIMH a réexaminé la question de savoir si les patients schizophrènes nouvellement admis pourraient être traitées avec succès sans médicaments. Il y eut trois études NIMH financées et menées dans les années 1970 qui ont examiné cette possibilité, et dans chaque cas, les patients nouvellement admis traités sans médicaments allaient mieux que ceux traités de manière conventionnelle1.

En 1977, Carpenter a signalé que seulement 35 % des patients non médicamentés dans son étude rechutait un an après la sortie, comparativement aux 45 % de ceux traités avec des neuroleptiques. Les patients non-médicamentés ont également moins souffert de dépression, d’émoussement des émotions, ou de ralentissement psychomoteur [20]. Un an plus tard, Rappaport et al. [21] ont rapporté que dans un essai de 80 jeunes hommes schizophrènes admis dans un hôpital de l’État, seulement 27 % des patients traités sans neuroleptiques rechutent dans les trois ans suivant la sortie, par rapport aux 62 % du groupe médicamenté. La dernière étude provenait de Mosher, directeur de la recherche sur la schizophrénie au NIMH. En 1979, il a rapporté que sur une période de deux ans, les patients qui ont été traités sans neuroleptiques par des non-professionnels dans une maison expérimentale avaient des taux de rechute inférieurs au groupe contrôle traité avec des médicaments dans un hôpital. Comme dans les autres études, Mosher indique que le groupe des patients traités sans médicaments fonctionnaient mieux que celui des patients qui en prenaient [22, 23]

Les trois études sont toutes arrivées à la même conclusion : l’exposition aux neuroleptiques a augmenté l’incidence à long terme de la rechute. Le groupe de Carpenter a ainsi posé l’énigme :

« Il ne fait aucun doute que, une fois les patients placés sous médication, ils sont moins vulnérables à une rechute s’ils sont maintenus sous neuroleptiques. Mais que se serait-il passé si ces patients n’avaient jamais été traités avec ces médicaments pour commencer ?… Nous élevons la possibilité que les médicaments neuroleptiques peuvent rendre certains patients schizophrènes plus vulnérables à une rechute par rapport au cours naturel de leur maladie [20]. »

Dans les années 1970, deux médecins de l’Université McGill à Montréal, Guy Chouinard et Barry Jones, ont proposé une explication biologique pour expliquer pourquoi il en était ainsi. Le cerveau réagit aux neuroleptiques – qui bloquent 70-90 % de tous les récepteurs de la dopamine D2 dans le cerveau – comme s’il s’agissait d’une agression pathologique. Pour compenser, les cellules dopaminergiques cérébrales augmentent la densité de leurs récepteurs D2 de 30 % ou plus. Le cerveau est maintenant « hypersensibles » à la dopamine, alors que ce neurotransmetteur est suspecté d’être un médiateur de la psychose. La personne est devenue biologiquement plus vulnérables à la psychose et est particulièrement exposée à un risque élevé de rechute sévère si elle cesse brusquement de prendre les médicaments. Les deux chercheurs canadiens concluent :

Les neuroleptiques peuvent produire une hypersensibilité à la dopamine qui conduit à la fois à la dyskinésie tardive et aux symptômes psychotiques. Une conséquence est que la tendance à la rechute psychotique des patients qui ont développé cette hypersensibilité n’est pas seulement déterminé par le cours normal de la maladie… la nécessité d’un traitement neuroleptique continue peut lui-même être d’origine médicamenteuse [24, 25].

Ensemble, les diverses études peignent un tableau convaincant de la façon dont les neuroleptiques diffèrent le rétablissement des malades. La rétrospective de Bockoven et les autres expériences suggèrent toutes que avec peu ou pas d’exposition aux neuroleptiques, au moins 40 % des personnes qui ont souffert d’un épisode psychotique et ont été diagnostiqués schizophrènes ne rechutent pas après avoir quitté l’hôpital, et peut-être 65 % iront assez bien sur le long terme. Cependant, une fois que les patients ayant eu un premier épisode psychotique aient été mis sous neuroleptiques, un sort différent les attend. Leurs cerveaux subissent des changements induits par les médicaments qui vont accroître leur vulnérabilité biologique à la psychose, et cela augmente la probabilité qu’ils deviennent des malades chroniques.

Les études de l’Organisation Mondiale de la Santé

En 1969, l’Organisation mondiale de la Santé a lancé une étude pour comparer les résultats thérapeutiques du traitement de la schizophrénie dans les pays « développés » et « sous-développés ». Une fois de plus, les résultats ont été surprenants. Les patients des trois pays pauvres étudiés – Inde, Nigeria et Colombie – allaient considérablement mieux après deux et cinq ans de suivis que les patients des États-Unis et des quatre autres pays développés. Les patients étaient plus susceptibles d’être entièrement rétablis et de bien se comporter en société – « un exceptionnel recouvrement des capacités sociales caractérisent ces patients », écrivirent les chercheurs de l’OMS – et seule une petite minorité est devenue malades chroniques. Après cinq ans, environ 64 % des patients dans les pays pauvres étaient asymptomatiques et allaient bien. En revanche, seulement 18 % des patients des pays riches étaient dans cette catégorie. La différence de résultats était telle que les chercheurs ont conclu que vivre dans un pays développé était un « indicateur clé » pour savoir si un patient schizophrène se rétablirait jamais pleinement [26].

Ces résultats naturellement piquaient les psychiatres aux États-Unis et dans d’autres pays riches. Face à ces résultats lamentables, beaucoup ont fait valoir que l’étude de l’OMS était erronée et qu’un certain nombre de patients dans les pays pauvres ne devaient pas être réellement schizophrènes mais seulement atteints d’une forme bénigne de psychose. Pour contrer ces arguments, l’OMS a mené une étude qui a comparé les résultats thérapeutiques sur deux ans dans 10 pays, et elle a porté sur des schizophrènes nouvellement internés, tous diagnostiqués selon des critères occidentaux. Les résultats ont été les mêmes. « Les résultats selon lesquels on doit s’attendre à un meilleur pronostic dans les pays en développement ont été confirmés », écrivirent les chercheurs. Dans les pays pauvres, 63 % des schizophrènes avait de bons résultats. Seulement un peu plus d’un tiers est devenu une maladie chronique. Dans les pays riches, le rapport des bons à mauvais résultats était presque exactement inverse. Seulement 37 % ont eu de bons résultats, et les patients restants n’ont pas obtenu des résultats thérapeutiques aussi bons [27].

Les enquêteurs de l’OMS n’ont pas révélé la cause de la forte disparité dans ces résultats. Cependant, ils notent qu’il y avait une différence dans les soins médicaux qui étaient fournis. Les médecins dans les pays pauvres ne disposent généralement pas de neuroleptiques, alors que les médecins dans les pays riches en ont. Dans les pays pauvres, seulement 16 % des patients étaient maintenus sous neuroleptiques. Dans les pays développés, 61 % des patients étaient gardés sous de tels médicaments.

Une fois de plus, les résultats de recherche racontent la même histoire. Dans les études de l’OMS, il y avait une corrélation entre l’utilisation des médicaments sur une base continue et de piètres résultats à long terme.

Études IRM

Alors que la plupart des chercheurs ont utilisé l’IRM pour enquêter sur les causes possibles de la schizophrénie, un petit nombre a utilisé cette technologie pour étudier les effets des neuroleptiques sur le cerveau. Ces enquêteurs ont constaté que les médicaments provoquent une atrophie du cortex cérébral et un élargissement de ganglions de la base [28-30]. De plus, les chercheurs de l’Université de Pennsylvanie ont rapporté en 1998 que l’élargissement induit par le médicament des ganglions de la base est « associée à une plus grande sévérité des symptômes à la fois négatifs et positifs » [31]. En d’autres termes, ils ont constaté que les médicaments provoquent des changements dans le cerveau associés à une aggravation des symptômes que ces médicaments sont censés atténuer.

Études sur la rechute

Comme indiqué précédemment, la preuve de l’efficacité des neuroleptiques est en fait double. Tout d’abord, l’essai NIMH dans les années 1960 a révélé que les neuroleptiques sont plus efficaces que le placebo dans la réduction des épisodes aigus de psychose. Ensuite, on a prétendu que ces médicaments étaient capables de prévenir la rechute. En 1995, Gilbert a examiné 66 études de rechute, impliquant 4365 patients, et résumait : 53 % des patients sevrés des neuroleptiques rechutent dans les 10 mois, contre 16 % de ceux maintenus sous neuroleptiques. « L’efficacité de ces médicaments dans la réduction du risque de rechute psychotique est bien documenté » écrit-elle [2].

À première vue, cette conclusion semble contredire les recherches montrant que les médicaments fabriquent des patients souffrant de maladies chroniques. Il y a une réponse à ce casse-tête cependant, et il est un révélateur. Les études menées par Rappaport, Mosher et Carpenter ont impliqués des patients qui, au début de l’expérience, n’étaient pas sous neuroleptiques, et ont ensuite été traitées soit avec un placebo soit avec un neuroleptique. Et dans ces études, les taux de rechute étaient plus faibles pour le groupe placebo. En revanche, les 66 études examinées par Gilbert étaient des études de sevrage. Dans les études qu’elle a analysées, les patients qui avaient été stabilisés par les neuroleptiques ont été répartis en deux cohortes : ceux qui continueraient à prendre les médicaments et les autres qui arrêteraient, et ces études ont démontré de manière fiable que les gens sevrés aux neuroleptiques étaient d’avantage susceptibles de redevenir malades.

Ainsi, la littérature suggère que les taux de rechute se répartissent en trois groupes : le plus bas pour ceux qui n’ont jamais pris de neuroleptiques, puis ceux qui prennent les médicaments de façon continue, enfin ceux qui sont sevrés des neuroleptiques. Pourtant, même cette image est trompeuse.

Tout d’abord, pour la plupart, les études sur le sevrage ont été menées dans un groupe restreint de personnes qui avaient une « bonne réponse » aux neuroleptiques, plutôt que dans la population générale des patients. Dans le monde réel, jusqu’à 30 % des patients hospitalisés ne répondent pas aux neuroleptiques. Parmi ceux qui répondent au traitement et sortent de l’hôpital (70 %), plus d’un tiers rechute dans le 12 prochains mois et doivent être réadmis (23 %), même s’ils prennent leurs médicaments de façon fiable. Ainsi, moins de 50 % des personnes qui souffrent d’un désordre schizophrénique répondent aux neuroleptiques classiques et restent sans rechute aussi longtemps que un an ; mais les études de rechute, dans une large mesure, ont été menées sur le groupe des patients qui ont une bonne réponse thérapeutique aux neuroleptiques. En 1998, Hogarty a souligné comment cette conception d’étude a conduit à une compréhension erronée des vrais taux de rechute avec les neuroleptiques : « Une réévaluation de la littérature suggère un taux de rechute de 40 % après un an, avec un taux sensiblement plus élevé chez les patients qui vivent dans des environnements stressants, plutôt que les premières estimations de 16 % »[32].

Dans le même temps, les études de rechute ont été conçus d’une manière qui exagéraient le risque de rechute dans les groupes de patients sevrés. En réponse à Gilbert, Baldessarini a réanalysé les mêmes 66 études, seulement il a divisé la cohorte des patients sevrés en un groupe « sevrage brutal » et un autre « sevrage progressif ». Il a déterminé que le taux de rechute dans le groupe de sevrage brutal était trois fois plus élevé que dans le groupe de sevrage progressif [33]. En d’autres termes, c’était l’arrêt brutal qui avait causé l’accroissement du risque de rechute. En effet, dans une autre revue de la littérature du risque de rechute, Baldessarini a constaté que seul un tiers des patients atteints de schizophrénie qui ont été sevrés progressivement rechutaient dans les six mois, et que ceux qui ont atteint le stade de six mois sans retomber malade avaient de bonne chance de rester ainsi indéfiniment. « Le risque de rechute tardif est remarquablement limité » conclut-il [34].

Les études sur la rechute sont cités à l’appui d’un paradigme de soins qui met l’accent sur la thérapie médicamenteuse continue pour les patients atteints de schizophrénie. Mais après examen, une nouvelle image apparaît. Le taux de rechute pendant la première année pour les patients du monde réel maintenu sous neuroleptiques est de 40 %, tandis que le taux pour les patients progressivement sevrés des médicaments est de 33 %. Ainsi, une fois que la mauvaise conception de l’essai est éliminée, la preuve de l’efficacité de la médication continue disparaît. Dans le même temps, la preuve semble montrer que la majorité des patients – les deux tiers dans les études de sevrage progressif – peut très bien vivre sans médicament.

Faire plus de mal que de bien

Bien que cet examen des neuroleptiques puisse paraître surprenant, les résultats de la recherche sont en fait assez cohérents. L’étude cruciale de la NIMH dans les années 1960 a constaté que les médicaments avaient un avantage à court terme, mais qu’à long terme, les patients sous neuroleptiques avaient des taux de rechute plus élevés. De même, dans son étude rétrospective, Bockoven a constaté que les patients traités avec des neuroleptiques étaient plus susceptibles de devenir des malades chroniques. Les expériences menées par Carpenter, Mosher et Rappaport ont toutes montré des taux plus élevés de rechute pour les patients traités avec des neuroleptiques, et, en 1979, des chercheurs canadiens ont mis sur pied une explication biologique pour expliquer pourquoi cela était ainsi. L’Organisation Mondiale de la Santé a signalé des taux de rétablissement plus élevés dans les pays pauvres où les patients ne sont pas entretenus régulièrement sous neuroleptiques. Enfin, les études IRM par des chercheurs de l’Université de Pennsylvanie ont confirmé le problème de la chronicité induite par le médicament d’une manière convaincante. Le traitement par neuroleptique a provoqué un changement pathologique dans le cerveau associé à une aggravation des symptômes – ce qui est un exemple convaincant de cause à effet.

Ainsi, il y a une accumulation de preuves montrant que les neuroleptiques classiques, sur le long terme, augmentent la probabilité qu’une personne devienne malade chronique. Ce résultat est particulièrement problématique lorsque l’on considère que les médicaments provoquent également une large gamme d’effets secondaires préoccupants, y compris le syndrome malin des neuroleptiques (mortel), symptômes parkinsoniens, et la dyskinésie tardive. Les patients maintenus sous neuroleptiques classiques ont aussi à se soucier de la cécité, de caillots sanguins mortels, de coups de chaleur, du gonflement des seins, de fuite des seins, de l’impuissance, de l’obésité, du dysfonctionnement sexuel, des troubles sanguins, des éruptions cutanées douloureuses, des convulsions, du diabète, et de la mort précoce [35-40].

Une fois tous ces facteurs sont pris en compte, il est difficile de conclure que les neuroleptiques classiques sont thérapeutiquement neutres. Au lieu de cela, les observations de la recherche montre le mal qui est fait, et le dossier est cohérent à travers près de 50 années de recherche. [Voir « la frise chronologique de l’échec » dans le document original, annexe A, non traduite]

Un meilleur modèle : l’utilisation sélective des neuroleptiques

À tout le moins, cette histoire fait valoir que le meilleur modèle de soins impliquerait l’utilisation sélective de neuroleptiques. L’objectif serait de minimiser leur utilisation. Plusieurs chercheurs en Europe ont élaboré des programmes basés sur cet objectif, et dans tous les cas, ils ont rapporté de bons résultats. En Suisse, Ciompi a établi une maison sur le modèle de projet de Soteria de Mosher, et en 1992, il a conclu que les patients présentant un premier épisode psychotique traités sans aucun ou avec de très faibles doses de médicaments « ont démontré des résultats significativement meilleurs » que les patients traités classiquement [41]. En Suède, Cullberg a rapporté que 55 % des patients reçus après un premier épisode psychotique dans un programme de soin expérimental étaient sevrés avec succès au bout de trois ans, tandis que les autres étaient maintenus sous des doses extrêmement faibles de la chlorpromazine. En outre, les patients traités de cette manière ont passé moins de jours à l’hôpital que les patients traités de façon conventionnelle au cours de la période de suivi [42, 43]. Lehtinen et ses collègues en Finlande ont maintenant les résultats de cinq ans d’une étude qui a impliqué le traitement des patients présentant un premier épisode psychotique sans neuroleptiques pour les trois premières semaines, puis de lancer le traitement neuroleptique qu’en cas « d’absolue nécessité ». Au bout de cinq ans, 37 % du groupe expérimental n’avait jamais été exposé aux neuroleptiques, et 88 % n’ont jamais été réhospitalisés au cours de la période de suivi de deux à cinq ans [44, 45].

Ces résultats sont bien meilleurs que tout ce qui a été réalisé aux États-Unis en suivant le modèle standard de médication continue. En effet, dans sa méta-analyse de ces études expérimentales, John Bola de l’Université de Californie du Sud a conclu que la plupart « montrent de meilleurs résultats à long terme pour les sujets non médicamentés » [23]

Les atypiques : l’aube d’une nouvelle aire ?

Certes, l’observation de mauvais résultats à long terme revue ici a été le produit des neuroleptiques classiques. Les mauvais résultats peuvent également refléter les pratiques de prescription aux États-Unis qui, jusqu’à la fin des années 1980, impliquaient de mettre les patients sous hautes doses. Les observations de recherche à long terme pour la clozapine et d’autres antipsychotiques atypiques comme rispéridone et l’olanzapine n’ont pas encore été écrites.

On espère que ces nouveaux médicaments mèneront à de meilleurs résultats, mais il y a des raisons d’être sceptiques. Comme il est maintenant largement reconnu, les essais cliniques des neuroleptiques atypiques ont été biaisées lors de la conception d’études les opposant aux anciens neuroleptiques [et non à des placebos], et donc il n’y a aucune preuve convaincante que les nouveaux neuroleptiques sont vraiment mieux [46]. Tandis que le risque de dyskinésie tardive pourrait être réduit avec les antipsychotiques atypiques, ils apportent leur propre lot de nouveaux problèmes, comme un risque accru d’obésité, d’hyperglycémie, de diabète et de pancréatite [47-49]. Ensemble, ces effets secondaires soulèvent la crainte que les antipsychotiques atypiques induisent régulièrement des dysfonctionnements métaboliques d’un certain effet, et donc que leur utilisation à long terme conduira à une mort précoce. Les antipsychotiques atypiques ont également été dénoncés pour causer une augmentation des récepteurs D2, tout comme les anciens, et que l’on croit être le mécanisme qui rend les patients médicamentés biologiquement plus vulnérables à la psychose [50].

Résumé

L’histoire de la médecine est remplie d’exemples de thérapies qui ont été adoptées avec enthousiasme pour une période et puis plus tard jetés comme nuisibles. Un examen scientifique des preuves est censé nous sauver de cette folie aujourd’hui. Et la science a en effet fourni des données de recherche pour guider les pratiques de prescription. Ces preuves révèlent que le maintien de tous les patients atteints de schizophrénie sous neuroleptiques produit de mauvais résultats à long terme, et qu’il y a un grand groupe de patients – au moins 40 % de toutes les personnes diagnostiquées schizophrènes – qui iraient mieux s’il n’avait jamais été exposé aux neuroleptiques, ou, à défaut, aurait été encouragés à se sevrer progressivement. (Le pourcentage de patients diagnostiqués avec un trouble schizo-affectif, ou une forme atténuée de psychose qui pourrait bien vivre sans médicament est sans aucun doute beaucoup plus élevé.)

Cette conclusion n’est pas nouvelle, soit. Il y a près de 25 ans, Jonathan Cole, l’une des figures pionnières en psychopharmacologie, a publié un article au titre provocateur « Traitement neuroleptique de maintenance : le remède est-il pire que le mal ? » Après avoir examiné les données de recherche, il a conclu que « on devrait tenter de déterminer la faisabilité d’un sevrage pour chaque patient »[17]. Les preuves appuient une norme de soins qui implique le sevrage progressif. Les observations de recherche sur les neuroleptiques – et plus particulièrement les études de l’OMS et l’étude IRM par les chercheurs de l’Université de Pennsylvanie – confirme depuis longtemps la sagesse de ses conseils.

En effet, l’étude à long terme de Harding montre que le sevrage progressif est une étape essentielle sur la voie du rétablissement complet. Elle a constaté que un tiers des patients atteints de schizophrénie sortis d’un hôpital de l’État du Vermont dans les années 1950 ont été complètement rétablis trente ans plus tard, et que ce groupe partage une caractéristique : tous avaient depuis longtemps cessé de prendre des neuroleptiques [51]. Elle a conclu que le commandement selon lequel les patients devaient prendre des médicaments toute leur vie était un « mythe » et que, dans la « réalité il pourrait y avoir seulement un petit pourcentage qui ont réellement besoin de prendre des médicaments indéfiniment » [52].

Pourtant, en dépit de tous ces éléments de preuve, aujourd’hui, il n’y a presque pas eu de discussion au sein de la psychiatrie sur l’adoption de pratiques qui impliqueraient l’usage de neuroleptiques de manière sélective, et qui intégrerait le sevrage progressif dans la norme de soins. Au lieu de cela, la psychiatrie se déplace dans la direction opposée et prescrire des neuroleptiques à une population de patients toujours plus large, y compris ceux dits simplement « à risque » de développer une schizophrénie. Bien que cette expansion de l’utilisation des neuroleptiques sert des intérêts financiers évidents, c’est un traitement qui nuit certainement beaucoup.

Annexe A : La chronologie de l’échec

Préclinique

1883 : Les phénothiazines sont développées comme colorants synthétiques.

1934 : Le Département de l’Agriculture des États-Unis développe les phénothiazines, utilisés comme insecticides.

1949 : Les phénothiazines rendent les rats incapables de grimper à une corde.

1950 : Rhone Poulenc synthétise la chlorpromazine, une phénothiazine, utilisée comme anesthésique.

Histoire clinique / neuroleptiques typiques

1954 : La chlorpromazine, commercialisée aux États-Unis sous le nom de Thorazine, induit des symptômes parkinsoniens.

1955 : La chlorpromazine induit des symptômes similaires à l’encéphalite léthargique.

1959 : Premiers rapports concernant les troubles moteurs permanents provoqués par les neuroleptiques, plus tard appelé dyskinésie tardive.

1960 : Des médecins français décrivent une réaction toxique potentiellement mortelle aux neuroleptiques, plus tard appelée syndrome malin des neuroleptiques.

1962 : Le Département d’Hygiène Mentale de Californie montre que la chlorpromazine et d’autres neuroleptiques allongent les durées d’hospitalisation.

1963 : Une étude collaborative de six semaines du NIMH conclut que les neuroleptiques sont des médicaments « anti-schizophréniques » sûrs et efficaces.

1964 : Les neuroleptiques provoquent une détérioration des capacités d’apprentissage chez l’homme et l’animal.

1965 : Après un an de suivi, l’étude collaborative du NIMH montre que les patients traités avec des médicaments sont plus susceptibles d’être ré-hospitalisés que les patients sous placebo.

1968 : Dans une étude sur le sevrage, le NIMH constate que les taux de rechute augmentent en relation directe avec le dosage des médicaments. Plus le dosage initial est élevé, plus le taux de rechute est important.

1972 : Un parallèle est fait entre la dyskinésie tardive et la maladie de Huntington, autrement appelée « lésions cérébrales post-encéphaliques ».

1974 : Des chercheurs de Boston montrent que les taux de rechute étaient plus bas avant l’ère des neuroleptiques, et que les patients traités avec des médicaments sont plus susceptibles de devenir socialement dépendants.

1977 : Une étude randomisée du NIMH montre que les patients schizophrènes non-médiqués ont un taux de rechute de seulement 35 % un an après avoir quitté l’hôpital, tandis que ceux traités avec des médicaments ont un taux de rechute de 45 %.

1978 : L’enquêteur californien Maurice Rappaport rapporte que les patients traités sans neuroleptiques ont des résultats cliniques nettement supérieurs dans un délai de trois ans. Seuls 27 % des patients non-médiqués rechutent dans les trois ans après la sortie de l’hôpital, tandis que les patients médiqués rechutent dans 62 % des cas.

1978 : Des chercheurs canadiens décrivent des changements induits par les médicaments dans le cerveau qui rendent les patients plus vulnérables à la rechute, qu’ils appellent « psychose d’hypersensibilité induite par les neuroleptiques ».

1978 : Les neuroleptiques provoquent la mort de 10 % des cellules dans le cerveau des rats.

1979 : On estime la prévalence de la dyskinésie tardive chez les patients traités avec des médicaments entre 24 % et 56 %.

1979 : La dyskinésie tardive est associée à une déficience cognitive.

1979 : Loren Mosher, chef des études sur la schizophrénie au NIMH, rapporte que les patients de Soteria traités sans neuroleptiques ont des résultats supérieurs après un et deux ans.

1980 : Les chercheurs de NIMH mettent en évidence une augmentation de « l’émoussement affectif » et du « retrait émotionnel » des patients traités avec des médicaments, et que les neuroleptiques n’améliorent pas les « aptitudes sociales » de ces patients.

1982 : Les médicaments anticholinergiques utilisés pour traiter les symptômes parkinsoniens induits par les neuroleptiques aggravent la déficience cognitive.

1985 : L’akathisie induite par les médicaments est associé à une plus grande prévalence du suicide.

1985 : Plusieurs affaires font le lien entre l’akathisie induite par les médicaments et des homicides violents.

1987 : La dyskinésie tardive est associée à une aggravation des symptômes négatifs, à des difficultés posturales, à des troubles de l’élocution, à une détérioration des capacités psychosociales et à un déficit de la mémoire. Les chercheurs concluent qu’il peut s’agir d’un « trouble à la fois moteur et démentiel ».

1992 : L’Organisation Mondiale de la Santé montre que le traitement de la schizophrénie dans les pays pauvres donne des résultats bien supérieurs, où seuls 16 % des patients sont maintenus continuellement sous neuroleptiques. L’OMS conclue que vivre dans une nation développée est un « prédicteur fort » qu’un patient ne se rétablira jamais complètement.

1992 : Des chercheurs admettent que les neuroleptiques provoquent une pathologie reconnaissable, qu’ils nomment « syndrome déficitaire induit par les neuroleptiques ». En plus de la maladie de Parkinson, de l’akathisie, de l’émoussement affectif et de la dyskinésie tardive, les patients traités avec des neuroleptiques souffrent d’un accroissement de l’incidence de la cécité, des caillots sanguins mortels, de l’arythmie, des coups de chaleur, des seins qui gonflent, des fuites de poitrines, de l’impuissance, de l’obésité, des troubles sexuels, des troubles du système circulatoire, des éruptions cutanées, des convulsions et de la mort prématurée.

1994 : on observe que les neuroleptiques provoquent une augmentation du volume du noyau caudé dans le cerveau.

1994 : Des enquêteurs de Harvard rapportent que les résultats cliniques dans le traitement de la schizophrénie aux États-Unis semblent s’être détériorés au cours des 20 dernières années, et qu’ils ne sont désormais pas meilleurs que dans les premières décennies du 20e siècle.

1995 : Au cours des deux années suivant la sortie de l’hôpital, le taux de rechute des patients schizophrènes « du monde réel » traités avec des neuroleptiques serait supérieur à 80 %, ce qui est beaucoup plus élevé que dans l’ère pré-neuroleptique.

1995 : La « qualité de vie » des patients traités avec des médicaments est jugée « très pauvres ».

1998 : Des études IRM montrent que les neuroleptiques provoquent une hypertrophie du noyau caudé, du putamen et du thalamus dans le cerveau, « associée à une plus grande sévérité des symptômes négatifs et positifs ».

1998 : La consommation de neuroleptiques est associée à une atrophie du cortex cérébral.

1998 : Des chercheurs de Harvard concluent que le « stress oxydatif » peut être le processus par lequel les neuroleptiques causent des dommages neuronaux dans le cerveau.

1998 : La combinaison de deux neuroleptiques ou plus augmente le risque de mort précoce.

2000 : La consommation de neuroleptiques est associée à une augmentation des caillots sanguins mortels.

2003 : La consommation de neuroleptiques atypiques est associée à un risque accru d’obésité, d’hyperglycémie, de diabète et de pancréatite.

Bibliographie

[1] Cole J, Klerman G, Goldberg S. The National Institute of Mental Health Psychopharmacology Service Center Collaborative Study Group. Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1964 ; 10 :246–61.

[2] Gilbert P, Harris M, McAdams L, Jeste D. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 :173–88.

[3] Shorter E. Ahistoryofpsychiatry. NewYork : Wiley ; 1997. p. 255.

[4] Hegarty J, Baldessarini R, Tohen M, Waternaux C. One hundred years of schizophrenia : a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 1994 ; 151 :1409–16.

[5] Holden C. Deconstructing schizophrenia. Science 2003 ; 299 :333–5.

[6] Weiden P, Aquila R, Standard J. Atypical antipsychotic drugs and long-term outcome in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996 ; 57(Suppl 11) :53–60.

[7] Harvey P. Cognitive impairment in schizophrenia : its characteristics and implications. Psychiatr Ann 1999 ; 29 :657–60.

[8] Stip E. Happy birthday neuroleptics ! 50 years later : la folie du doute. Eur Psychiatry 2002 ; 17(3) :115–9.

[9] Brill H, Patton R. Analysis of population reduction in New York State mental hospitals during the first four years of large scale therapy with psychotropic drugs. Am J Psychiatry 1959 ; 116 :495–508.

[10] Brill H, Patton R. Clinical-statistical analysis of population changes in New York State mental hospitals since introduction of psychotropic drugs. Am J Psychiatry 1962 ; 119 :20–35.

[11] Council of State Governments. The mental health programs of the forty-eight states. Chicago : The Council ; 1950. p 4–13.

[12] Rusk H. States map a new attack to combat mental illness. New York Times 1954 ; 21 :4–13.

[13] Epstein L, Morgan R, Reynolds L. An approach to the effect of ataraxic drugs on hospital release rates. Am J Psychiatry 1962 ; 119 :36–47.

[14] Scull A. Decarceration : community treatment and the deviant, a radical view. New Brunswick, NJ : Rutgers University Press ; 1984.

[15] Schooler N, Goldberg S, Boothe H, Cole J. One year after discharge : community adjustment of schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1967 ; 123 :986–95.

[16] Prien R, Levine J, Switalski R. Discontinuation of chemotherapy for chronic schizophrenics. Hosp Community Psychiatry 1971 ; 22 :20–3.

[17] Gardos G, Cole J. Maintenance antipsychotic therapy : is the cure worse than the disease ? Am J Psychiatry 1977 ; 133 :32–6.

[18] Bockoven J, Solomon H. Comparison of two five-year follow-up studies : 1947–1952 and 1967–1972. Am J Psychiatry 1975 ; 132 :796–801.

[19] May P, Tuma A, Dixon W. Schizophrenia : a follow-up study of the results of five forms of treatment. Arch Gen Psychiatry 1981 ; 38 :776–84.

[20] Carpenter W, McGlashan T, Strauss J. The treatment of acute schizophrenia without drugs : an investigation of some current assumptions. Am J Psychiatry 1977 ; 134 : 14–20.

[21] Rappaport M, Hopkins H, Hall K, Belleza T, Silverman J. Are there schizophrenics for whom drugs may be unnecessary or contraindicated. Int Pharmacopsychiatry 1978 ; 13 :100–11.

[22] Mathews S, Roper M, Mosher L, Menn A. A non-neuroleptic treatment for schizophrenia : analysis of the two-year postdischarge risk of relapse. Schizophr Bull 1979 ; 5 :322–32.

[23] Bola J, Mosher L. Treatment of acute psychosis without neuroleptics : two-year outcomes from the Soteria Project. J Nerv Ment Dis 2003 ; 191 :219–29.

[24] Chouinard G, Jones B, Annable L. Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis. Am J Psychiatry 1978 ; 135 :1409–10.

[25] Chouinard G, Jones B. Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis : clinical and pharmacologic characteristics. Am J Psychiatry 1980 ; 137 :16–20.

[26] Leff J, Sartorius N, Korten A, Ernberg G. The International Pilot Study of Schizophrenia : five-year follow-up findings. Psychol Med 1992 ; 22 :131–45.

[27] Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Ansker M, Korten A, Cooper J, et al. Schizophrenia : manifestations, incidence and course in different cultures, A World Health Organization ten-country study. Psychol Med 1992 ; 20(Monograph Suppl) :1–95.

[28] Gur R, Cowell P, Turetsky B, Gallacher F, Cannon T, Bilker W, et al. A follow-up magnetic resonance imaging study of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55 :145–52.

[29] Chakos M, Lieberman J, Bilder R, Borenstein M, Lerner G, Bogerts B, et al. Increase in caudate nuclei volumes of first-episode schizophrenic patients taking antipsychotic drugs. Am J Psychiatry 1994 ; 151 :1430–6.

[30] Madsen A, Keiding A, Karle A, Esbjerg S, Hemmingsen R. Neuroleptics in progressive structural brain abnormalities in psychiatric illness. The Lancet 1998 ; 352 :784–5.

[31] Gur R, Maany V, Mozley D, Swanson C, Bilker W, Gur R. Subcortical MRI volumes in neuroleptic-naive and treated patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1998 ; 155 :1711–7.

[32] Hogarty G, Ulrich R. The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and the contributions of psychosocial treatment. J Psychiatr Res 1998 ; 32 :243–50.

[33] Baldessarini R, Viguera A. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 :189–91.

[34] Viguera A, Baldessarini R, Hegarty J, Van Kammen D, Tohen M. Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 :49–55.

[35] Lewander T. Neuroleptics and the neuroleptic-induced deficit syndrome. Acta Psychiatr Scand 1994 ; 89(Suppl 380) :8–13.

[36] Keefe R, Bollini A, Silva S. Do novel antipsychotics improve cognition ? A report of a meta-analysis. Psychiatr Ann 1999 ; 29 :623–9.

[37] Arana G. An overview of side effects caused by typical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2000 ; 61(Suppl 8) :5–13.

[38] Kane J, Freeman H. Towards more effective antipsychotic treatment. Br J Psychiatry 1994 ; 165(Suppl 25) :22–31.

[39] Glazer W. Review of incidence studies of tardive dyskinesia associated with atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2000 ; 61(Suppl 4) :15–20.

[40] Glazer W. Expected incidence of tardive dyskinesia associated with atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2000 ; 61(Suppl 4) :21–5.

[41] Ciompi L, Dauwalder H, Maier C, Aebi E, Trutsch K, Kupper Z, et al. The Pilot Project Soteria Berne. Br J Psychiatry 1992 ; 161(Suppl 18) :145–53.

[42] Cullberg J. Integrating psychosocial therapy and low dose medical treatment in a total material of first episode psychotic patients compared to treatment as usual : a three-year followup. Med Arch 1999 ; 53 :167–70.

[43] Cullberg J. One-year outcome in first episode psychosis patients in the Swedish Parachute Project. Acta Psychiatr Scand 2002 ; 106 :276–85.

[44] Lehtinen V, Aaltonen J, Koffert T, Rakkolainen V Syvalahti E. Two-year outcome in first-episode psychosis treated according to an integrated model. Is immediate neuroleptisation always needed ? Eur Psychiatry 2000 ; 15 :312–20.

[45] Lehtinen K. Finnish needs-adapted project : 5-year outcomes. Madrid, Spain : World Psychiatric Association International Congress ; 2001.

[46] Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia : systematic overview and meta-regression analysis. Br Med J 2000 ; 321 :1371–6.

[47] Liebzeit K, Markowitz J, Caley C. New onset diabetes and

atypical antipsychotics. Eur Neuropsychopharmacol 2001 ; 11 :25–32.

[48] Goode E. Schizophrenia drugs may raise diabetes risk, study says. New York Times 2003 ; 25.

[49] Goode E. Pancreatitis risk seen in schizophrenia drugs. New York Times 2003 ; 2.

[50] Silvestri S, Seeman M, Negrete J, Houle S, Shammi C, Remington G, et al. Increased dopamine d2 receptor binding after long-term treatment with antipsychotics in humans : a clinical PET study. Psychopharmacology 2000 ; 152 :174–80.

[51] McGuire P. New hope for people with schizophrenia. APA Monitor 2000 ; 31(number 2). Available from : http://www.apa.org/monitor/feb00/schizophrenia.html.

[52] Harding C, Zahniser J. Empirical correction of seven myths about schizophrenia with implications for treatment. Acta Psychiatr Scand 1994 ; 90(Suppl 384) :140–6.


1 Au début des années 1960, May a mené une étude qui a comparé cinq formes de traitement : médicaments, électrochocs, psychothérapie, psychothérapie plus médicaments, et thérapie par l’environnement. Sur le court terme, les résultats étaient meilleurs pour les patients traités par médicaments. En conséquence, l’étude a été citée comme une preuve selon laquelle les patients schizophrènes ne pouvaient pas être traités avec une psychothérapie. Cependant, les résultats à long terme racontaient une histoire plus nuancée. 59 % des patients initialement traités avec la thérapie environnementale sans médicaments ont été libérés avec succès dans la période initiale de l’étude, et ce groupe « a fonctionné au cours de la période de suivi au moins aussi bien, sinon mieux, que les patients traités avec succès avec les autres méthodes ». Ainsi, l’étude de May suggère que la majorité des patients de premier épisode psychotique iraient mieux sur le long terme s’ils étaient initialement traités avec la « thérapie par l’environnement » plutôt qu’avec des médicaments [19].

   Send article as PDF